ДАВФ

ДУРАЛЬНЫЕ АРТЕРИО-ВЕНОЗНЫЕ ФИСТУЛЫ
Кавернозный синус	Латеральный и сигмовидный синусы
Другие локализации
Клинические наблюдения	Памятка

Твердооболочечные (дуральные) артерио-венозные фистулы (ДАВФ), в русскоязычной литературе – артерио-синусные соустья - составляют 10-15% от всех интракраниальных сосудистых мальформаций. Считается, что большинство фистул являются приобретенными. В основе формирования ДАВФ лежит патологическое сообщение между оболочечными артериями и венами\венозными синусами. Если фистула располагается в стенке синуса, то такие соустья называются артерио-синусными.

Этиология до настоящего времени недостаточно изучена. Наиболее популярна теория реканализации тромбированного синуса. Локальная и региональная венозная гипертензия способствуют раскрытию и функционированию артерио-венозных анастомозов, существующих в норме в стенке синуса с одной стороны, а с другой стороны локальная тканевая гипоксия провоцирует процессы ангиогенеза (образование новых сосудов). Все эти факторы создают условия для формирования и прогрессирования патологического артерио-венозного шунтирования после реканализации синуса.

Клиническая симптоматика ДАВФ зависит от локализации фистулы. Наиболее часто фистулы формируются в области кавернозного синуса, поперечного и сигмовидного синусов, гораздо реже в области верхнего сагиттального синуса, синусного стока, намета мозжечка и др. локализаций. Обычно симптомы дуральных фистул появляются без какой-либо видимой причины. Иногда манифестации заболевания предшествуют гипертонический криз, вирусные инфекции, травма головы.

Имеется прямая зависимость между степенью затруднения венозного оттока и клиническими симптомами, прогнозом заболевания. Течение дуральных фистул, дренирующихся в мозговые вены ретроградно (против нормального тока крови) в 40%-80% случаев осложняется внутричерепными кровоизлияниями. Риск кровоизлияния повышается, также как и при АВМ, при вовлечении в дренирование соустий системы глубоких вен мозга. В оценке динамики клинических симптомов необходимо помнить, что венозные дренажные пути могут изменяться за счет процессов тромбирования или стенозирования, а, следовательно, и клинические симптомы заболевания со временем могут меняться. В то же время не отмечено определенной взаимосвязи между клинической симптоматикой и вариантами артериального кровоснабжения соустий.

Симптоматика схожа с симптоматикой при прямых каротидно-кавернозных соустьях. На первый план выступают симптомы затрудненного венозного оттока из орбиты и существенно реже можно выслушать сосудистый шум. Выраженность симптомов может существенно варьировать. Периоды улучшения могут сменяться периодами ухудшения симптомов. Особенностью кровоснабжения является вовлечение в кровоснабжение соустья ветвей как внутренней сонной, так и ветвей наружной сонной артерий.

Различают 4 типа соустий в кавернозном синусе [ Сербиненко Ф. А., Яковлев С. Б., 1997г.]:

1 тип. Соустья, образованные ветвями только ВСА. 2 тип. Соустья, образованные ветвями только НСА. 3 тип. Соустья, образованные ветвями ВСА и НСА. 4 тип. Сочетание дурального соустья с прямым каротидно-кавернозным соустьем.

Лечение прямым хирургическим доступом практически невозможно. До недавнего времени наиболее часто использовалась трансартериальная эмболизация оболочечных ветвей НСА, участвующих в кровоснабжении, однако эффективность этого метода не превышала 20-30%. В настоящее время методом выбора является трансвенозная окклюзия кавернозного синуса, радикальность которого достигает 80%. В тех случаях, когда невозможно произвести эндоваскулярное вмешательство, используются методы радиохирургии. В наиболее сложных случаях проводится комбинированная терапия – сочетание эндоваскулярного вмешательства с радиохирургией.

Соустья в поперечном и сигмовидном синусах характеризуются наличием артерио-венозного шунтирования в стенках этих синусов. Кровоснабжение может быть крайне многоканальным с вовлечением оболочечных ветвей НСА (затылочной и средней оболочечной артерий), ветвей ВСА, ветвей позвоночной артерии и даже других ветвей подключичной артерии.

В клинической картине заболевания превалирует общемозговая симптоматика (головные боли, иногда мигренеподобного характера), подавляющее большинство больных ощущают грубый пульсирующий сосудистый шум в заушной области. При пальпации пульсирующих м\тканей в заушной области можно определить симптом "кошачьего мурлыкания". Поскольку в ряде случаев соустье вызывает внутричерепную венозную гипертензию, примерно у 20% больных обнаруживаются застойные явления на глазном дне. В 5-7% случаев из-за ретроградного дренажа в мозговые вены происходят внутричерепные кровоизлияния. В случае прогрессирования застойных явлений на глазном дне у больных возможна утрата зрения вследствие развития вторичной атрофии зрительных нервов. Иногда, за счет формирования венозного оттока по венам и синусам основания черепа через кавернозный синус и глазные вены в экстракраниальное пространство, может возникать симптоматика аналогичная симптоматике при каротидно-кавернозном соустье.

Лечение хирургическое. Производившиеся в середине прошлого века перевязки НСА и ее ветвей и скальпирование чешуи затылочной кости ушли в прошлое из-за крайне малой эффективности. Прямые вмешательства на поперечном и сигмовидном синусах в настоящее время также не производятся из-за высокого риска тяжелых осложнений (массивное интраоперационное кровотечение, венозные инфаркты мозга, интракраниальные кровоизлияния). Таким образом, методом выбора является эндоваскулярное лечение.

Используется как суперселективная трансартериальная эмболизация клеевыми композициями через оболочечные артерии, так и трансвенозная окклюзия синусов. В случаях неполного разобщения соустья проводится сеанс радиохирургии.

Следует помнить, что перевязка ветвей НСА в каком бы виде она не была произведена у больного с ДАВФ в поперечном и сигмовидном синусах влечет за собой крайне негативные последствия. В течение нескольких дней из-за раскрытия артериальных межрегиональных анастомозов в бассейне перевязанных сосудов соустье вновь начинает функционировать в прежнем объеме. Однако при этом уже невозможно произвести полноценное эндоваскулярное вмешательство.

ДАВФ в области намета мозжечка – наиболее сложные для лечения фистулы. Причудливость ангиографической картины, которая выявляет многоканальное кровоснабжение из ветвей как интра-, так и экстракраниальных артерий и своеобразные венозные дренажи, зачастую вводит в заблуждение даже самых опытных нейрорадиологов. Разобраться в тонкостях ангиоархитектоники позволяет селективная ангиография. Клинические проявления, как правило, связаны с интракраниальными кровоизлияниями.

Лечение крайне сложное, используются как артериальный, так и венозный доступ.

При ДАВФ, локализующихся вне кавернозных синусов методом выбора является трансартериальная эмболизация композицией ONYX.