Артерио-венозные фистулы

АРТЕРИО-ВЕНОЗНЫЕ ФИСТУЛЫ
Каротидно-кавернозные соустья	АВФ позвоночной артерии
Соустья скальпа
Клинические наблюдения	Памятка

Артерио-венозные фистулы представляют собой прямое соединение крупных артериального и венозного сосудов. Естественно, что соустья наиболее часто формируются в тех местах, где в непосредственной близости друг от друга располагаются артерии и вены. Соустья могут образовываться как в экстракраниальных, так и в интракраниальных отделах сосудов. Типичными интракраниальными соустьями являются каротидно-кавернозные соустья. В экстракраниальных отделах могут формироваться соустья между сонной артерией и яремной веной, между позвоночными артерией и одноименной веной и др. Наиболее часто соустья формируются в результате тупой травмы, реже при огнестрельных и колото-резаных ранениях.

Каротидно-кавернозные соустья (ККС) представляют собой патологическое прямое сообщение просвета внутренней сонной артерии с кавернозным синусом через фистулу.

Наиболее частой причиной развития ККС является различной степени тяжести черепно-мозговая травма (75-80% случаев), приводящая к разрыву стенки кавернозного сегмента внутренней сонной артерии. Значительно реже такие соустья формируются вследствие распада атеросклеротической бляшки или некротического повреждения инфекционного или токсического генеза (спонтанные ККС).

Наиболее частыми симптомами являются симптомы нарушения венозного оттока из глазницы: экзофтальм (выпячивание глазного яблока), инъекция эписклеральных и конъюнктивальных сосудов глазного яблока, отеки век, хемоз (отек конъюнктивальной складки), повышение внутриглазного давления, зрительные нарушения. При осмотре у больного определяется пульсация глазного яблока (прежнее название ККС – "пульсирующий экзофтальм"). Нарушение венозного оттока из глазницы с соответствующими клиническими проявлениями на стороне соустья наблюдается у 87% больных, а нарушение венозного оттока из обеих глазниц при одностороннем соустье – у 13 % больных. Двусторонние застойные явления в орбитах при одностороннем соустье возникают при наличии дренажа пораженного кавернозного синуса по межкавернозным синусам в кавернозный синус и глазные вены на противоположной стороне. Над глазным яблоком выслушивается синхронный с пульсом сосудистый шум, который исчезает или уменьшается при сдавлении сонной артерии на шее на стороне соустья. Расстройства зрительных функций при травматических ККС отмечены более чем в 50% наблюдений. Примерно 1\3 часть из них обусловлена первичной травмой зрительных нервов.

В условиях быстро нарастающих симптомов затрудненного венозного оттока из орбит с угрозой утраты зрения, при наружных кровотечениях из конъюнктивальных сосудов, при выраженном болевом синдроме и сочетании ККС с ложной аневризмой хирургическое лечение должно быть произведено в минимально короткий промежуток времени.

В доэндоваскулярную эпоху лечение ККС осуществлялось путем перевязки сонных артерий на шее в различных комбинациях. Результаты этих операций были крайне неудовлетворительными. Кроме рецидива соустья отмечался высокий процент церебральных инсультов. По показателям рецидива соустий несколько изменили модификации этих операций с использованием мышечного эмбола (операция Брукса, 1930 г.) и trapping-операция (сочетание перевязки сонной артерии на шее с интракраниальным клипированием ВСА ниже глазной артерии). Однако во всех случаях необходимо было перекрывать кровоток по сонной артерии, в результате чего создавалась угроза развития полушарного инфаркта мозга в случае недостаточности коллатерального кровотока.

Проблему сохранения просвета сонной артерии при лечении ККС решил Ф. А. Сербиненко. Им впервые в мире в в НИИ нейрохирургии была выполнена деконструктивная (1969г.), а затем и реконструктивная (1970г.) операция с использованием баллон-катетера. С этих пор лечение ККС осуществляется только эндоваскулярным методом.

Внутрисосудистые операции при ККС подразделяются на:

Наиболее часто эндоваскулярное разобщение соустья производится с помощью баллон-катетера. Однако в ряде случаев, особенно при рецидивах соустья после операции по обычной методике, могут быть использованы и микроспирали, а также различные стент-ассистирующие методики. Эндоваскулярные вмешательства могут осуществляться как артериальным, так и венозным доступом. В настоящее время при ККС более чем в 90% удается сохранить просвет поврежденной сонной артерии.

После разобщения ККС постепенно регрессируют расстройства венозного кровообращения в орбите и глазном яблоке, а следовательно, постепенно ликвидируются экзофтальм, хемоз, бледнеет конъюнктива, во многих случаях нормализуется зрение. Темпы обратного развития симптомов могут быть разными и зависят от многих факторов. В одних случаях для этого требуются несколько дней, в других - несколько месяцев. Наиболее стойкими являются глазодвигательные расстройства.

Наиболее часто они локализуются на уровне верхних шейных позвонков. Отток крови может быть разнообразным - это и вены шейного венозного сплетения, вены позвоночного канала, интракраниальные вены. Различают травматические и спонтанные соустья. Этиология спонтанных соустий недостаточно ясна.

Помимо пульсирующего шума и пульсации мягких тканей боковой поверхности шеи, существенные гемодинамические сдвиги при большом объеме шунтирования могут вызывать симптомы вертебро-базилярной недостаточности. Перерастянутые венозные сосуды позвоночного канала могут быть причиной спинальной шейной радикуло- и миелопатии.

Преимущественно эндоваскулярное. Используется методика трансартериального разобщения соустья с использованием баллонов или микроспиралей. Суть реконструктивной операции аналогична таковой при ККС. В случае невозможности полного разобщения соустья производится окклюзия пораженной позвоночной артерии на уровне фистулы (естественно при наличии хорошо развитой противоположной позвоночной артерии).

Наиболее часто образуются в результате тупой травмы мягких тканей головы и локализуются в проекции хода поверхностной височной и затылочной артерий.

Клинически проявляются расширеннием подкожных сосудов (в основном вен), пульсацией м\тканей в этой области. При пальпации ощущается вибрация тканей - симптом "кошачьего мурлыкания". При аускультации - грубый сосудистый пульсирующий шум. При длительно существующих соустьях наступают трофические изменения кожи. На дне раны зачастую оказываются измененные сосуды, которые могут служить источником наружных кровотечений.

Диагноз уточняется ангиографическим путем. Достигнуть полного выключения такого соустья эндоваскулярным путем удается редко из-за наличия большого количества анастомозов в бассейне наружных сонных артерий. Поэтому первым этапом производится эмболизация, а затем - иссечение зоны артерио-венозного шунта.