Носовые кровотечения

ПРОФУЗНЫЕ НОСОВЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Болезнь Рендю-Ослера

Ложные аневризмы ВСА

Клинические наблюдения

Памятка

Профузные носовые кровотечения представляют серьезную угрозу жизни больного. Существуют несколько факторов, приводящих к развитию носовых кровотечений. Наиболее частыми являются:

1. Болезнь Рендю-Ослера-Вебера – ангиоматоз сосудов носовой полости.

2. Травма основания черепа, сопровождающаяся повреждением внутренней сонной артерии с формированием ложной аневризмы в основной пазухе.

3. Травма лицевого скелета с повреждением внутренней челюстной артерии или ее ветвей и формированием ложной аневризмы в гайморовой пазухе.

4. Богато кровоснабжаемые опухоли основания черепа, придаточных пазух носа, носо- и ротоглотки.

5. Заболевания крови, сопровождающиеся нарушением свертывающих свойств крови.

Наибольшую угрозу жизни больного представляют профузные носовые кровотечения, обусловленные первыми двумя факторами, так как объем одномоментно теряемой крови может составить 2-3 л. При развитии такого рода кровотечения необходимо проведение экстренных мероприятий, включающих в себя переднюю и заднюю тампонады носа, восполнение кровопотери и немедленную транспортировку больного в специализированный нейрохирургический стационар, имеющий специалистов по эндоваскулярной нейрохирургии.

Болезнь Рендю-Ослера-Вебера является наследственной патологией, характеризующейся страданием прекапиллярного артериального и капиллярного русла с формированием телеангиэктазий (ангиоматозное расширением сосудов мелкого калибра). Участки телеангиэктазий локализуются чаще всего на губах и слизистой оболочке носа. Однако могут быть и в легких, слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Наиболее характерным симптомом являются частые носовые кровотечения, сопровождающиеся хронической анемией.

Носовые кровотечения могут наблюдаться и при отсутствии наследственных факторов, особенно у лиц старше 40-50 лет, на фоне гипертонической болезни, атеросклеротического поражения сосудов и сахарного диабета и др. заболеваний. Изменения в сосудах слизистой оболочки полости носа носят характер, подобный ангиоматозу.

Объем кровотечений может варьировать от 100 мл до 1,5 л. В передних отделах перегородки носа при ЛОР осмотре можно увидеть расширенные артериальные сосуды. Прижигание этой области во многих ситуациях может остановить кровотечения. Однако не всегда эта мера является эффективной и кровотечения продолжают рецидивировать. В таких случаях имеются показания для проведения ангиографического исследования для выявления источника кровотечений.

Методика ангиографии при этой патологии предусматривает раздельное контрастирование бассейнов наружных и внутренних сонных артерий. На ангиограммах в проекции носовой полости выявляются ангиоматозные изменения мелких артериальных сосудов, наличие микроаневризм и даже артерио-венозных шунтов. Патологическая сосудистая сеть наливается преимущественно из бассейна НСА. Иногда в кровоснабжении участвуют ветви этмоидальных артерий (ветви глазной артерии, бассейн ВСА).

При упорных рецидивирующих и профузных кровотечениях производится эмболизация сосудов НСА твердыми частицами. Рецидивы кровотечений после эмболизации отмечаются в 10-15%. В связи этим требуется ангиографический контроль и повторная эмболизация.

Следует помнить, что перевязка магистральных сосудов на шее в любых комбинациях не спасает больного от рецидива профузных носовых кровотечений!

Если больному все же произведена перевязка наружных сонных артерий, то эндовазальное вмешательство значительно осложняется. В этих случаях возможно введение катетера при прямом доступе к ветвям НСА выше места перевязки с последующей эмболизацией.

Ложные аневризмы возникают вследствие травматического повреждения основания черепа и внутренней сонной артерии, находящейся в тесной анатомической близости от пазухи основной кости. Стенку такой аневризмы формирует слизистая оболочка, отслоившаяся от костных стенок пазухи. Естественно, слизистая оболочка не может выдержать артериального давления ВСА. В результате прорыва крови в просвет пазухи и далее в носоглотку возникает массивное, зачастую струйное носовое кровотечение, реально угрожающее жизни больного. При такого рода кровотечениях необходимо произвести срочную переднюю и заднюю тампонаду носа.

При ЛОР осмотре источник кровотечения обнаружить не удается. При КТ и МРТ подозрительным на ложную аневризму симптомом является скопление крови в пазухе основной кости. При МР-ангиографии можно определить уровень повреждения сонной артерии.

Лечение - эндоваскулярное. Тактика эндовазального вмешательства при ложных аневризмах внутренней сонной артерии складывается из 2 этапов. 1 – исследование возможностей коллатерального кровоснабжения мозга; 2 – при состоятельности коллатерального кровоснабжения мозга – окклюзия внутренней сонной артерии баллоном на уровне ее разрыва. В последние годы возможно использование стентов-графтов для проведения реконструктивных операций на сонных артериях. В случае недостаточности коллатерального кровообращения накладывается обходной анастомоз между веточкой НСА и ветвью средней мозговой артерии (ЭИКМА).

Перевязка магистральных сосудов на шее в любых комбинациях не спасает больного от рецидива профузных носовых кровотечений при ложной аневризме ВСА!