Стенозы сосудов

АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ СОСУДОВ

Клинические наблюдения

Памятка

Атеросклеротические стенозы брахио-цефальных артерий

Частота инсульта в среднем составляет 400 случаев на 100 000 населения в год. Среди причин стойкой утраты трудоспособности инсульт занимает первое место. Летальность в течение первого года после инсульта составляет 30-40%.

Наиболее частой причиной мозговых инсультов является атеросклеротическое поражение брахиоцефальных артерий (сонные, позвоночные, подключичные артерии). Наиболее часто поражаются экстракраниальные отделы сонных артерий, примерно в 5 раз реже – позвоночные артерии.

Суть проблемы заключается в сужении или полном перекрытии просвета магистрального сосуда атеросклеротической бляшкой, что в свою очередь приводит к нарушению кровоснабжения головного мозга, особенно у лиц с недостаточно развитым коллатеральным полушарным кровоснабжением. В результате распада бляшки может произойти эмболия мозговых сосудов атероматозными массами и\или сопутствующими им тромбами. Наиболее часто бляшки образуются в области развилки общей сонной артерии.

Неивазивным и достоверным методом диагностики является допплерографический метод. С помощью этого метода можно изучить скоростные и объемные показатели кровотока, изучить степень расстройств регуляции мозгового кровообращения и состояние коллатерального кровообращения мозга. Дуплексное сканирование позволяет изучить степень, протяженность стеноза, а также структуру атеросклеротической бляшки.

Ценную информацию дают КТ и МР-ангиография. В наиболее сложных случаях используется контрастная ангиография.

Клинически стенозы брахиоцефальных артерий могут протекать бессимптомно, в виде временных расстройств мозгового кровообращения (транзиторные ишемические расстройства) или стойких расстройств мозгового кровообращения с формированием ишемического очага в ткани мозга (ишемический инсульт). В некоторых случаях у больных отмечаются признаки хронической дисциркуляторной энцефалопатии в виде снижения работоспособности, снижения внимания и памяти, быстрая утомляемость.

Хирургическое лечение носит профилактический характер и направлено на восстановление просвета стенозированного сосуда. Используется как прямое вмешательство на сонной артерии – открытая каротидная эндартерэктомия (вскрытие сосуда и удаление бляшки), так и эндоваскулярное вмешательство – баллонная ангиопластика и стентирование.

Международными корпоративными исследованиями было показано преимущество эндартерэктомии по сравнению с профилактическим медикаментозным лечением. Исследование NASCET показало уменьшение в 2 раза суммарного годового показателя летальность+инвалидизация у больных с проведенной эндартерэктомией по сравнению с неоперированными больными. Корпоративные исследования по сравнению результатов эндартерэктомии и стентирования крайне противоречивы. Вероятно более адекватные сведения будут получены после дальнейшего накопления опыта и более адекватного применения стандартного международного протокола по ангиопластике и стентированию сонных артерий. Но уже сейчас ясно, что выбор эндоваскулярного метода обоснован у пациентов старшей возрастной группы, имеющих высокий риск прямой хирургии.

Для операций на сонной артерии используются специальные само

раскрываемые нитиноловые стенты. В настоящее время практически все эндоваскулярные операции на сонных артериях производятся с использованием специальных ловушек для предотвращения эмболии мозговых сосудов. Первым этапом устанавливается противоэмболический фильтр выше зоны стеноза, а затем производятся манипуляции на уровне стеноза. Все эмболы или тромбы, оторвавшиеся от бляшки, попадают в ловушку. При высокой степени стеноза перед установкой стента используется предилатация - расширение просвета сосуда с помощью раздувания баллона. При менее выраженных стенозах сначала имплантируется стент, а затем производится постдилатация - раздувание баллона внутри стента на уровне стеноза для расширения сосуда до необходимого диаметра. После завершения всех манипуляций на уровне стеноза ловушка удаляется вместе с эмболами. Установленный в артерию стент препятствует спаданию стенок дилатированного сосуда, тем самым сохраняя в нем кровоток.

Атеросклеротические поражения интракраниальных артерий

Среди всех причин транзиторных ишемических атак и инсультов на долю интракраниальных стенозов приходится 7-12%. Наиболее часто поражаются внутренняя сонная артерия в кавернозном и супраклиноидном отделах, средняя мозговая артерия, базилярная артерия. Риск повторного инсульта у больных с этой патологией составляет 15% в год.

Наиболее часто у этой группы больных проводится антитромботическая терапия (антикоагулянты+антиагреганты). Исследование WASID по использованию комбинации варфарин-аспирин показало снижение риска повторного инсульта у больных с симптоматическими стенозами более 50% до 7-10%. Баллонная ангиопластика интракраниальных стенозов снижает этот показатель до 3-5%. Однако остаточные стенозы после ангиопластики со временем вновь могут прогрессировать. В связи с этим в последние годы все больше и больше уделяется внимание вопросам стентирования применительно к интракраниальным артериям. Мировой опыт стентирования мозговых сосудов невелик. До недавнего времени использовались коронарные стенты, которые по своим размерам соответствуют параметрам мозговых сосудов. Однако ригидность доставляющей системы во многих случаях не позволяла провести стент до нужного места и в таких случаях приходилось ограничиваться баллонной ангиопластикой. В последние годы на мировом рынке появились новые варианты стентов, которые существенно больше удовлетворяют требованиям интракраниального стентирования. Первые результаты их применения дают основания судить о перспективности развития этого направления в профилактике инсульта.