Аневризмы сосудов мозга

АРТЕРИАЛЬНЫЕ АНЕВРИЗМЫ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Клинические наблюдения

Памятка

Артериальные аневризмы представляют собой ограниченное или диффузное расширение просвета артерии или выпячивание ее стенки. Выделяют мешотчатые аневризмы (99%) и фузиформные аневризмы (1%). В мешотчатой аневризме различают шейку, тело и дно. Размеры и форма аневризм могут быть вариабельными.

Аневризмы считаются приобретенным заболеванием, однако во многих случаях имеется генетически обусловленная неполноценность сосудистой стенки. В 0,4-2,5% случаев аневризмы могут возникать в результате воспалительных изменений в стенке артерий. Еще реже встречаются травматические и расслаивающие аневризмы (< 1%).

Аневризмы, как причина внутричерепных кровоизлияний, выявляются у 3-15 человек на 100 000 населения ежегодно. Летальность при первом кровоизлиянии составляет 10-15%, из выживших больных 50% имеют неврологические расстройства. Риск повторного кровоизлияния в течение 6 мес. – 50%. 85-90 % интракраниальных аневризм локализуются в бассейне сонных артерий, 10-15% - в вертебро-базилярном бассейне. Множественные аневризмы составляют 15-20%. Из них 75% больных со множественными аневризмами имеют 2 аневризмы, 15% - 3 аневризмы, 10% - более трех.

Различают две формы клинического проявления артериальных аневризм: апоплексическую и паралитическую (опухолеподобную). Наиболее частой является апоплексическая форма, характеризующаяся внезапным развитием так называемого спонтанного внутричерепного кровоизлияния. Артериальные аневризмы, достигающие больших размеров, по своему клиническому течению напоминают доброкачественные опухоли. Такое подразделение аневризм весьма условно, поскольку и крупные и гигантские аневризмы, в отдельных случаях так же могут быть причиной тяжелых внутричерепных кровоизлияний.

Компьютерная томография позволяет оценить объем и локализацию внутричерепного кровоизлияния, наличие отека мозга и очагов ишемии. Информацию об аневризме можно получить при СКТ ангиографии, МРТ и МР-ангиографии. Наиболее полная оценка анатомических параметров аневризмы осуществляется по данным контрастной ангиографии и 3D ангиографии. Степень спазма мозговых артерий оценивается по скорости кровотока с помощью транскраниальной допплерографии. В остром периоде кровоизлияния на основе этих показателей планируется тактика ведения больного.

Существуют несколько методов лечения аневризм: 1. Прямое хирургическое вмешательство (клипирование). 2. Эндоваскулярное лечение. 3. Комбинированные методики (клипирование со внутрисосудистой аспирацией). Более подробная информация о прямых вмешательствах находится на сайте 3 сосудистого отделения. На современном этапе развития сосудистой нейрохирургии и развития новых технологий в медицине все большее и большее значение приобретает внутрисосудистый метод в лечении артериальных аневризм сосудов головного мозга. Это обусловлено тем, что малотравматичность эндоваскулярного вмешательства и возможность полного выключения аневризмы из кровотока позволяет проводить эти операции даже в остром периоде внутричерепного кровоизлияния с минимальной опасностью для жизни пациента. Кроме этого, в виду труднодоступности для прямого хирургического вмешательства, аневризмы некоторых локализаций могут быть выключены только с помощью методов эндоваскулярной хирургии. В первую очередь это относится к аневризмам кавернозного сегмента внутренней сонной артерии (ВСА), крупным и гигантским аневризмам вертебро-базилярного бассейна. Методы выключения аневризмы из кровотока можно разделить на реконструктивные (окклюзия полости аневризмы с сохранением просвета несущего сосуда) и деконструктивные (с окклюзией просвета несущего аневризму сосуда).

Для окклюзии аневризм в настоящее время используются микроспирали, изготовленные из платины. Метод баллонной окклюзии ушел в прошлое в связи с высоким риском кровоизлияния в момент раздувания баллона в полости аневризмы. До недавнего времени основным параметром, определяющим возможность окклюзии аневризмы эндоваскулярным методом был показатель соотношения размера тела аневризмы и размера ее шейки = 2:1. Однако с появлением стентов для интракраниальных сосудов показания для эндоваскулярного вмешательства при аневризмах с широкой шейкой существенно расширились. Кроме этого увеличилась эффективность окклюзии и снизился процент реканализации. Суть стент ассистирующей методики при лечении аневризм заключается в предотвращении смещения спиралей в просвет несущего сосуда. Первым этапом в несущий сосуд на уровне шейки аневризмы устанавливается стент. Затем в полость аневризмы через ячейку стента проводится микрокатетер, через который доставляются микроспирали. В результате плотного заполнения микроспиралями достигается выключение аневризмы из кровотока. В последние годы появилась новая категория внутричерепных стентов, так называемые потоконаправляющие стенты (flow diverters), которые позволяют уменьшать кровоток в аневризме, направляя основной поток крови по несущему сосуду. Тромбирование аневризмы после установки такого стента наступает в период от 3-4 мес. до 6-12 мес. после операции. Эта методика наиболее эффективна для лечения аневризм крупных и гигантских размеров.

В ряде случаев, особенно при гигантских аневризмах, когда невозможно провести реконструктивную операцию, производится перекрытие просвета несущего аневризму сосуда. Остановка кровотока в несущем сосуде приводит к тромбированию аневризмы с последующей инволюцией тромба. В результате этих процессов происходит постепенное уменьшение объема аневризмы. Для того, чтобы произвести такую операцию необходимо исследовать возможности коллатерального кровоснабжения мозга с помощью ангиографии и временного окклюзионного теста (временное перекрытие просвета артерии с помощью баллона). При недостаточном коллатеральном кровоснабжении производится наложение различных обходных анастомозов между экстракраниальными и интракраниальными сосудами.